項(xiàng)目名稱

建設(shè)單位

法人代表

聯(lián)系人

通訊地址

省(自治區(qū)、直轄市)       市(縣)

聯(lián)系電話

傳真

郵政編碼

建設(shè)地點(diǎn)

項(xiàng)目投資管理類別

審批□

核準(zhǔn)□

備案□

項(xiàng)目所屬行業(yè)

建設(shè)性質(zhì)

新建□  改建□  擴(kuò)建□

項(xiàng)目總投資

工程建設(shè)內(nèi)容及規(guī)模

項(xiàng)目主要耗能品種及耗能量

節(jié)能評(píng)估依據(jù)

相關(guān)法律、法規(guī)等

行業(yè)與區(qū)域規(guī)劃、行業(yè)準(zhǔn)入與產(chǎn)業(yè)政策等

相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范等

能源供應(yīng)情況分析評(píng)估

項(xiàng)目建設(shè)地概況及能源消費(fèi)情況（單位地區(qū)生產(chǎn)總值能耗、單位工業(yè)增加值能耗、水耗、單位建筑面積能耗、節(jié)能目標(biāo)等）

項(xiàng)目所在地能源資源供應(yīng)條件

項(xiàng)目對(duì)當(dāng)?shù)啬茉聪�費(fèi)的影響

項(xiàng)目用能情況分析評(píng)估

工藝流程與技術(shù)方案（對(duì)于改擴(kuò)建項(xiàng)目，應(yīng)對(duì)原有工藝、技術(shù)方案進(jìn)行說明）對(duì)能源消費(fèi)的影響

主要耗能工序及其能耗指標(biāo)

主要耗能設(shè)備及其能耗指標(biāo)

輔助生產(chǎn)和附屬生產(chǎn)設(shè)施及其能耗指標(biāo)

總體能耗指標(biāo)（單位產(chǎn)品能耗、主要工序單耗、單位建筑面積能耗、單位產(chǎn)值或增加值能耗等）

節(jié)能措施評(píng)估

節(jié)能技術(shù)措施分析評(píng)估（生產(chǎn)工藝、動(dòng)力、建筑、給排水、暖通與空調(diào)、照明、控制、電氣等方面的節(jié)能技術(shù)措施）

節(jié)能管理措施分析評(píng)估（節(jié)能管理制度和措施，能源管理機(jī)構(gòu)及人員配備，能源計(jì)量器具配備，能源統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)措施等）

結(jié)論與建議

項(xiàng) 目 概 況

項(xiàng)目建設(shè)單位

(蓋章)

單位負(fù)責(zé)人

通訊地址

負(fù)責(zé)人電話

建設(shè)地點(diǎn)

郵     編

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

項(xiàng)目性質(zhì)

□新建   □改建   □擴(kuò)建

項(xiàng)目總投資

萬元

投資管理類別

審批□

核準(zhǔn)□

備案□

項(xiàng)目所屬行業(yè)

建筑面積（m²）

建設(shè)規(guī)模及

主要內(nèi)容

年 耗 能 量

能源種類

計(jì)量單位

年需要實(shí)物量

參考折標(biāo)系數(shù)

年耗能量（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

能源消費(fèi)總量（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

耗能工質(zhì)種類

計(jì)量單位

年需要實(shí)物量

參考折標(biāo)系數(shù)

年耗能量（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

耗能工質(zhì)總量（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

項(xiàng)目年耗能總量（噸標(biāo)準(zhǔn)煤）

項(xiàng)目節(jié)能措施簡(jiǎn)述（采用的節(jié)能設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范以及節(jié)能新技術(shù)、新產(chǎn)品并說明項(xiàng)目能源利用效率）：

其它需要說明的情況：

節(jié)能審查登記備案意見：

（簽章）

年  月  日